单位名称

统一社会

信用代码

单位法人

联系电话

单位负责人

联系电话

单位联系人

联系电话

注册资金

实缴注册资金

单位性质

是否含外资

工商注册号

注册日期

单位英文名称

（内河船员服务机构无须填写）

单位实际地址

单位注册地址

劳务派遣经营许可证信息

许可证号码：

有效期：

许可机关：

服务业务范围

是否从事海船船员服务业务：是□  否□

其他资质信息

附送材料列表（需校验原件）：

（1）证明具有独立法人资格的营业执照复印件                 □

（2）劳务派遣经营许可证副本的复印件                       □

（3）公司船员服务管理制度                                 □

（4）船员服务业务项目及收费标准（需加盖公章）             □

（5）公司法人身份证复印件                                 □

（6）委托书（非法人办理时提供）                            □

登记信息接收机构（由企业填写所在辖区海事管理机构或地方交通运输主管部门名称）：   

公司承诺：本公司承诺严格遵守船员业务办理相关规定，规范开展船员相关各项业务，维护船员合法权益。发生发现违规行为及损害船员权益行为，自愿接受约谈、整改、处罚、信誉管理、权限撤销等处理措施。

法定代表人签字：（盖章）

日 期：

单位名称：

年度服务船员情况

（代理船员办理申请培训、考试、申领证书及派遣船员情况）

与本单位劳动合同船员总人数

与本单位服务合同船员总人数

经本单位管理上船工作的船员人数

船员培训情况

上船船员岗前培训覆盖率：  %

上船船员任职资历情况

在船1-4个月：（ ）人

在船4-8个月：（ ）人

在船8个月以上：（ ）人

船员在船安全记录情况

安全生产事故：□无  □（ ）件次  

人身意外伤害：□无  □（ ）人次

因意外伤害导致死亡：□无  □（ ）人次

船员在船健康状况

因疾病导致需下船治疗：

□无  □（ ）人次

因疾病导致死亡：

□无  □（ ）人次

因船员服务业务接受行政处罚情况

□无  □有（ ）次

因船员服务业务接受约谈、责令纠正情况

□无  □有（ ）次

《劳务派遣经营许可证》年度核验情况

（需及时补充报送年度核验结果）

填报日期

公司法定代表人